Formularz dla jednosilnikowego statku powietrznego Dane osobowe Nazwisko Imię Ubezpieczający Ulica i nr domu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Fax Adres email Dane o statku powietrznym Producent Typ Rok produkcji Znaki rejestracyjne Numer fabryczny Maksymalna masa startowa Ilość miejsc dla pilotów Ilość miejsc dla pasażerów W razie zainteresowania ubezpieczeniem mechanizmu napędowego, należy podać jego dokładną nazwę i numer seryjny Dane dotyczące ryzyka Cel użytkowaniaprzeloty prywatne, w interesach i wycieczkoweprzewóz osób w ramach działalności gospodarczejczarterowe: osobom prywatnymczarterowe: innymloty kluboweszkolenia dla początkującychinne Liczba latanych godzin rocznie poniżej 100poniżej 200poniżej 300poniżej 500powyżej 500 Obszar eksploatacji EuropaŚwiat (z wył. USA i Kanady) Suma ubezpieczeniowa z awionikąbez awioniki Macierzyste miejsce postoju Czy statek powietrzny jest hangarowany? taknie Dane dotyczące pilotów Doświadczenie lotnicze Nazwisko, imię Wiek Licencja Łączna ilość godzin Godziny na podanym typie* *jeżeli brak doświadczenia na podanym typie, to gdzie odbywa się szkolenie? Dotychczasowa umowa Poprzedni ubezpieczyciel Data wygaśnięcia umowy Szkody Przebieg szkód z ostatnich 5 lat (statek powietrzny / ubezpieczający / piloci) Casco/OC Data powstania szkody Wysokość szkody Przyczyna szkody
